※こちらは動物病院専用の予約フォームです。飼い主（患者）様から直接のお申込みには対応しておりませんのでご注意ください。

    患者様について

    飼い主氏名必須
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    電話どちらか必須
    自宅
    携帯
    住所
    〒
    ペット名
    動物種
    品種
    年齢
    歳
    性別
    体重
    kg
    予防歴
    受診希望日
    第１希望
    第２希望
    第３希望

    ※初診は原則午前中9～11時のご案内となります。時間の指定は出来ませんのでご了承下さい。

    症状について

    主症状または主訴
    既往歴
    紹介理由

    診断まで、診断および治療まで等、どこまで希望されるかご記入ください

    症状と経過
    主症状の経過
    症状進行の有無
    患肢と症状

    右前肢

    左前肢

    右後肢

    左後肢

    活動性
    食欲

    その他特記事項（実施済み検査所見等）

    実施済み検査
    仮診断
    ファイル添付

    可能な範囲で血液検査結果等の添付をお願い申し上げます。

    • ※添付可能なファイルは、PDF、ワード、エクセル、画像です。
    • ※１ファイルあたりの上限は５MBです。
    • ※「動画ファイル」や「６ファイル以上」の場合は、別途メールソフトに添付して送信してください。
    現在の処方（成分名、投与量、投与期間）
    備考

    ご紹介者様について

    貴院名必須
    獣医師氏名必須
    住所
    〒
    電話
    FAX
    E-mail必須
    送信許可番号必須

    ※パスワードがわからない場合は、当センターへお問い合わせください。

    • 入力内容に間違い無いことを確認したら、
      『確認済み』をチェックして送信してください。

    受診日は、ご希望日に沿うように決定させていただきますが、予約状況によっては別日のご案内となる場合もございますので何卒ご了承ください。

    診察予定日が決まり次第本センターより、貴院へご連絡いたします。お手数ですが飼主さまへのご連絡をお願いいたします。

    ※駐車場の案内についてはこれまで通り、ご説明をお願いします。

    • ※ドメイン指定受信されている場合は@mail.muses.tottori-u.ac.jpの設定をお願いいたします。
    • ※このフォームから取得した個人情報の取扱いにつきましては、プライバシーポリシーをご確認ください。